触诊在临床诊断上是一种非常重要的检查方法,尤其是脊柱相关疾病仅靠触诊就可以确定诊断。触诊是在长期临床实践中总结出来的。它吸取了传统中医骨伤科常规的手法检查方法,并有所发展和创造,有很强的针对性和特殊性。医生凭借的是手感和经验,通过“手摸心会”而作出判断。因此,我们又称它为“手法触诊”。
触诊系用于触摸患处,体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别,也要触摸周围的健康组织(包括对称的部位)。根据不同的组织,不同的部位或深浅,采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力,肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点,近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下儿种:
1、手指触诊法
最常用的方法。检查局限性病变时,一般用拇指或食指指腹触诊;病变范围微小或病变在骨突的侧方(如棘突的侧方)时,还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏,因此可辨别或感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等,还能准确地给患部适当的压力刺激,以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触摸脊柱时,又分为三指、双拇指和单拇指触诊法:
(1)、三指(食、中、无名三指)触诊脊柱法:中指驾在棘突顶上,食、无名二指分别放在棘突旁,迅速沿脊柱滑动,以觉察生理曲线是否存在,或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘上韧带有无变化、棘突有无偏歪等。
(2)、双拇指触诊法(也称“八”字触诊法):双手四指微屈,拇指轻度背伸外展,呈外“八”字式,用双拇指指腹桡侧在患处与纤维(肌肉、韧带等)走行方向,或与脊柱纵轴方向垂直,按顺序依次左右分拨,检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等,同时检查棘突位置和棘间隙大小的变化等。
(3)、单拇指触诊法:用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维(肌肉、韧带等)走行方向一致,或与脊柱纵轴方向垂直,按次序依次左右分拨、按、摸,检查有无软组织损伤和解剖位置的异常。
2、手背触诊法
主要用于测定皮肤的温度。
3、双手动量触诊法
主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼,另一手放在受检查的关节作触诊。例如,要寻找关节间隙或了解是否有错位,以操纵关节远端骨骼的手运动远端,则关节间的相对运动容易被另一手探知。
4、肘压触诊法
对于深部的病变,需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深,故可用肘压法。例如,腰部深层和臀部深层的病变,可通过肘压法来触之。
5、组织分层触诊法
在组织丰厚,分层多的部位,区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动,肌肉一般不受较大的刺激;垂直于肌纤维走向推动,肌肉感觉到较大的刺激。例如在背部,表层是上肢肌,纤维基本上是横行走向;深层是竖脊肌,肌纤维是纵行走向。手指纵向推动时,被刺激部位出现敏感点,说明病变部位在上肢肌;反之,向横行方向推动时,被刺激部位出现敏感点,说明病变在竖脊肌。
当然，除了上述的常见触诊方法需要掌握外，下面的触诊要点也要特别注意：
1、触诊的按压方向应当是与骨面或骨突面垂直,因垂直方向受力最大,刺激最敏感,易诱发疼痛反应,从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合症,按压方向应正好是橫突尖指向的平面。棱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。
2、查体时应以压痛部位为准,而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。因为,深部疼痛感觉定位不清晰,患者自己往往找不到具体的病痛点,而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或提摸不定的。因此,医生应细心查体,准确判断。
3、触诊时应注意对比检查,以便比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等,应与相对称的健康组织对照以助确诊。
4、触诊时要根据手感和病人的反应悉心体会,即根据软组织异常改变的性状和特点,压痛的部位及性质,病人的反应,损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的经验,加以综合分析、体会。最后作出判断:是新鲜损伤还是陈旧性损伤;关节是否发生微小移位,移位的方向和程度,是否影响到神经、血管等。
5、确定棘突有无偏歪时,应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述四条线才能判定(注意与先天畸形区别)。
(1)中心轴线:又称后正中线,为通过脊柱中心的想象的一条直线。
(2)棘突侧线:(棘突旁线)通过各棘突侧缘的连接线。
(3)棘突顶线:即每个棘突上、下角的连线,各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线(在中心轴线的矢状面内)。
(4)棘突尖线:是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。
正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行,棘突顶线和尖线应与中心轴线重合(或平行)。一般情况下,当棘突偏歪时,其顶线偏离中心轴线,侧线在此处成角而成一曲线,尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时,棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查,并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转,反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者,可酌以顶线为主,与中心轴线相比较。
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